1990年1月22日下午上班后，上海船厂浦西分厂船体车间装配工滕某与高某登上停泊在码头、即将离厂的“青云岭”号轮，准备继续进行上午尚未完成的厨房油罩移位工作。当经过该轮甲板右舷第五货舱附近时，滕某看到同组外来劳务工吴某坐在后桅屋的二氧化碳灭火站内，就擅自进入灭火站，并随便走动。当在该站工作的刘某发现滕某正在板动二氧化碳气瓶控制阀操纵杆时，刘某当即叫滕某“不要乱动”。可是为时已晚，随着“砰”的一声，连接机舱灭火系统的128只钢瓶内的二氧化碳气体，通过管道迅速从33只灭火喷嘴中喷出，并释放到机舱各个部位。强烈的低温二氧化碳气体与舱内空气混合，瞬时间形成一片白雾，舱内充满二氧化碳气体后造成严重缺氧，使在场的外来劳务工窒息倒下。虽经公安消防战士和各方奋力抢救，由于二氧化碳气体中毒、窒息，造成了9人死亡、18人中毒的重大伤亡事故。

　　事故原因分析

　　1。装配工滕某严重违反劳动纪律，作业中窜岗，擅自进入二氧化碳灭火室并推动二氧化碳控制瓶头阀操纵杆，致使二氧化碳气体大量充入机舱，是造成此次重大伤亡事故的直接原因。
　　2。在船上二氧化碳灭火系统控制室这么重要的部位，没有严格的管理制度，人员随便出入，操纵杆没有保险装置，是事故的主要原因。

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